¿Gemelos separados al nacer?

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Si fueran dos seres humanos tal vez podríamos sospechar que al nacer fueron separados y criados en dos hogares distintos no?

Siguiendo la temática de errores  de medicación y seguridad del paciente hoy les toca a los LASA (del inglés look alike sound alike) o se “parecen a-suenan como”, motivo de preocupación en todo el mundo.

Uno de los errores que puede producirse a la hora de la dispensación es por la similitud fonética u ortográfica entre algunos medicamentos y esa confusión puede tener consecuencias graves y poner en peligro la seguridad del paciente. Aún cuando se lea varias veces el error puede cometerse igual porque “leemos espontáneamente lo que recordamos”.

Numerosas estrategias se han implementado para eliminar la posibilidad de error.

Algunos ejemplos:

  1. El uso de “tall man letters” : utilización de letras mayúsculas y en negrita en una parte del nombre de un medicamento de nombre similar a otro que se sabe ha originado confusión con otro (ejemplo: clorproMAZINA-clorproPAMIDA).
  2. Elaborar una lista propia en cada institución con los pares de medicamentos LASA y colocarla en un lugar visible a todos los involucrados en el circuito de utilización del medicamento.
  3. Almacenar los LASA en lugares bien diferenciados y no cerca uno de otro.
  4. Utilización de etiquetas especiales en la dosis diaria (algunos autores sugieren utilizar una etiqueta en color rojo o naranja con la leyenda “LASA  Precaución: este fármaco tiene uno o más medicamentos LASA. Verifique este medicamento con la orden original).

Invitamos a participar contando sus experiencias en LASA.

Próxima entrega : “Medicamentos de alto riesgo”

 

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Material de lectura (al clickear sobre el título se abrirá en una ventana emergente)

Detección, Análisis y Prevención en el uso de medicamentos con similitud fonética, ortográfica o de envasado, en Argentina. Proyecto financiado a través de una beca Carrillo-Oñativia otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación.

Aprendiendo del error. Servicio de Farmacia. Dpto. de Calidad y Seguridad del Paciente. Hospital Austral.

Look-alike, Sound-alike medication names. JC y WHO.

ISMP’s List of Confused Drug Names.

FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters

Labelling and packaging practices: A summary of some of the evidence. Medication errors and the role of labelling.TGA. Australian Government.

Labelling and packaging practices: A summary of some of the evidence. Look-alike sound-alike errors. TGA. Australian Government.

Errores de medicación. M. J. OTERO, R. MARTÍN, M. D. ROBLES y C. CODINA. Libro Farmacia Hospitalaria. SEFH.

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