Protocolo de Londres

6a00d83451c83e69e200e550066baa8833-800wi“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.” Goethe 

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento anterior llamado ” Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”.

Es una guía para gestionar el riesgo sanitario que facilita una investigación clara de los sucesos adversos, significa ir mucho más allá de identificar cual fue el error o el “culpable” del error, es una herramienta completa que analiza toda la cadena de sucesos y los factores que contribuyeron a que el error ocurra para finalmente descubrir cuales son las carencias y deficiencias de la organización sanitaria.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason (figura ).

Según este modelo , son muchos los factores que inciden en la secuencia de un suceso adverso.

Cuando se realiza el análisis del suceso adverso hay que considerar cada uno de los elementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los factores que contribuyeron  y finalmente con los procesos de la organización.

Acciones inseguras: acciones u omisiones que pueden causar un suceso adverso.

Barrreras y defensas: se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas (ejemplos: listas de verificación, códigos de barras, entrenamiento y supervisión).

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FACTORES CONTRIBUYENTES QUE PUEDEN INFLUENCIAR LA PRÁCTICA CLÍNICA

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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

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1)IDENTIFICACIÓN DEL SUCESO ADVERSO Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la notificación de los mismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institución debe decidir si inicia o no su análisis.

2) SELECCIÓN DEL EQUIPO

Dado que es un proceso complejo, debería estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador.

3) OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:

-Historia clínica completa.

-Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.

-Declaraciones y observaciones inmediatas.

-Entrevistas con los involucrados.

-Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, etc).

-Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.

Una de la mejores formas de obtener información son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y la entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo mas cercanas a la realidad de los acontecimientos.

 4) CRONOLOGÍA DEL SUCESO ADVERSO

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió.

 5) IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS

Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al suceso adverso, se deben puntualizar las acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.

 6) IDENTIFICAR LOS FACTORES CONTRIBUYENTES

Identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura.Cuando hay un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una.

En la figura se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en cuenta los factores contribuyentes.

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7) RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

El ultimo paso consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones para mejorar las debilidades encontradas.

 El plan de acción debe incluir la siguiente información:

 a) Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.

b) Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente identificado por el equipo investigador.

c) Asignar un responsable de implementar las acciones.

d) Definir tiempo de implementación de las acciones.

e) Identificar y asignar los recursos necesarios.

f) Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

g) Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

h) Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización.

Protocolo de Londres, documento completo : http://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE/londonprotocol_e.pdf

3 pensamientos en “Protocolo de Londres

  1. Gracias por el texto. Otro texto interesante en el tema és el Patient Safety Curriculum Guide, de la OMS. Como tutora en equipo multiprofesional tengo me dedicado al estudio destes temas.

  2. Pingback: Protocolo de Londres – electiva2blog

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