Errores de administración de formas farmacéuticas orales líquidas

file000908355547 Hablar de estos errores…….

………no es hablar de algo nuevo , hoy a la tarde en medio de un curso de Farmacia Pediátrica volvían a recordarnos “las jeringas orales para administrar soluciones o suspensiones NUNCA deben poder conectar con accesos parenterales” …..¿las usamos siempre? ¿cuántas veces hemos visto administrar a un paciente una solución oral con una jeringa para administración endovenosa ? ¿Y si esa jeringa no contiene un rótulo adecuado que diga “PARA ADMINISTRACIÓN ORAL ? ¿qué probabilidades de error habría?

Hay dos boletines del ISMP- España (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos www.ismp-espana.org) : uno Mayo de 2009 (http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2029%20(Mayo%202009).pdf) y otro de Octubre de 2012 (http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2035-%20Octubre%202012.pdf ), en  ambos se mencionan varios casos notificados, comentamos uno:

  • “Paciente ingresada en una unidad quirúrgica recibió por error 5 ml de suspensión de domperidona por vía intravenosa en lugar de por vía oral. La enfermera había preparado toda la medicación de la paciente (oral e intravenosa) en el control de la unidad, donde tenía la hoja de administración de enfermería, y la había dispuesto separadamente en dos bateas. Para dosificar la domperidona había utilizado una jeringa intravenosa que había etiquetado únicamente con el número de habitación de la paciente.Encomendó a la estudiante de enfermería a su cargo que administrara la medicación oral. La estudiante le proporcionó a la paciente varios medicamentos que tenía prescritos en formulaciones orales sólidas y al ver el medicamento cargado en la jeringa y que la paciente tenía un conector de acceso intravenoso, pensó que el medicamento era para administración por esta vía e inyectó el medicamento.La paciente fue trasladada a la UCI para monitorización, donde se recuperó sin secuelas.”

 En todos los casos notificados los siguientes factores que contribuyeron a que se produzca el error:

– Se utilizaron jeringas para dosificar o para administrar los medicamentos con cono luer, el cual conecta con los equipos o dispositivos de administración intravenosa.

– Las jeringas no se etiquetaron con la información de medicamento, dosis, vía y paciente.

-Los pacientes tenían accesos intravenosos, porque tenían prescrita medicación oral o por sonda nasogástrica y concomitantemente medicación intravenosa.

– La persona que preparó la medicación fue diferente a la persona que la administró.

– No se llevó hasta la habitación del paciente la hoja de administración de enfermería junto a la medicación, para verificar que el paciente, medicamento, dosis, vía y hora eran correctos.

 

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(Tabla extraída de: Recomendaciones para la prevención de errores de medicación ISMP-España  Boletín nº 35 Octubre 2012)

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Recomendaciones del NPSA

Para seguir leyendo:

Promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes

http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59808

National Patient Safety Agency (NPSA) Alert 19 – Promoting safer  measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes

http://www.dhsspsni.gov.uk/working_group_recommendations_on_liquid_midicines_via_oral_and_enteral_routes.pdf

Victorian Medicines Advisory Committee http://www.baxa.com/resources/docs/technicalpapers/VMACQualityUseArt.pdf

Inadvertent Administration of Oral Solutions by Injection

http://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/ISMPCSB2002-01OralSolutions.pdf

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