Administración accidental por vía intravenosa de fármacos destinados a la administración por nebulización

080528092113_Logo_ISMP-EspanaInstituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de España (ISMP www.ismp-espana.org).

En el Boletín nº 36 (Junio 2013) se hace referencia, entre otras cosas, a la administración errónea por vía intravenosa de medicamentos para nebulizar.

La administración de un medicamento es una de las tareas que requiere mayor cuidado y tal vez una de las más complejas, el volumen de trabajo, la capacitación adecuada del personal , el etiquetado o envasado o los sistemas de chequeo son algunas de las barreras que pueden evitar que el error llegue al paciente. Cómo ya hemos dicho en otras oportunidades los errores son consecuencias de las fallas del sistema , detectarlos, notificarlos nos ayudará a conocer cuales son las deficiencias y donde debemos actuar o crear alertas.

Ejemplos comunicados en el boletín:

1) Se preparó y se colocó en una batea toda la  medicación intravenosa que se tenía que administrar a un paciente, junto con una jeringa que contenía 0,5 ml de una solución de 5 mg/ml de salbutamol y otros medicamentos para nebulizar. La enfermera administró al paciente la  medicación intravenosa e inadvertidamente continuó administrando por la misma vía la medicación para nebulizar. El paciente presentó taquicardia, aunque no precisó tratamiento.

2) Se administró equivocadamente salbutamol para nebulización por vía intravenosa. La medicación se preparó a partir de un frasco multidosis, dosificando la solución en una jeringa para vía intravenosa. El incidente comprometió la vida del paciente.

3) Se administró por vía intravenosa bromuro de ipratropio. Se habían cargado varios medicamentos en jeringas (furosemida, solución salina fisiológica para lavar la vía y bromuro de ipratropio para nebulización). Se monitorizó al paciente que no presentó complicaciones. 

En todos los casos la causa del error fue la utilización de una jeringa intravenosa para cargar o dosificar los medicamentos para nebulizar y que los pacientes tenían al mismo tiempo indicada medicación intravenosa, la falta de etiquetado de las jeringas, o la falta de verificación de la vía de administración en el momento de la administración del medicamento.

Algunas de las recomendaciones del ISMP:

– Protocolizar y estandarizar los procedimientos de preparación y administración de la medicación para nebulización.

– Preparar y administrar la medicación para nebulización de forma separada que el resto de la medicación de los pacientes (IV, oral, etc.).

Verificar los “cinco correctos”

-el paciente correcto

-el medicamento correcto

-la dosis, correcta

-la vía  correcta

-tiempo de administración correcto

 En el Boletín Nº 32 de Abril 2010 se publicaban los mismos errores con la administración de Adrenalina, disponible aquí

Recordamos que podés notificar los Errores de Medicación aquí (al pulsar será dirigido a la ficha de notificación). 

Para seguir leyendo:

Nota informativa de la AEMPS sobre error de medicación por administración de Salbutamol para nebulización por vía intravenosa (20/04/2009)

Patient Safety Solutions Preamble – May 2007

Guía para la administración segura de medicamentos


2 pensamientos en “Administración accidental por vía intravenosa de fármacos destinados a la administración por nebulización

  1. Estimados, la verdad es una excelente oportunidad de crecimiento y actualización recibir este tipo de artículos. Trabajo en un Hosp. Materno Infantil, le agradecería temas relacionados con neonatología. Atte.-Farm. Cintia Falon

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